SYNPREFH : bulletin d'adhésion

Je soussigné :	Mme, Melle, Mr * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (*rayer les mentions inutiles)
	Nom de jeune fille :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Adresse professionnelle complète et précise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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	Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Adresse personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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	Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Je désire recevoir le courrier du synprefh à mon adresse professionnelle/personnelle * (*rayer les mentions inutiles)
Diplômes :	Date d'obtention du diplôme de Pharmacien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Faculté d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Date d'obtention du Concours de Pharmacien Hospitalier : . . . . . . . . . . . . . . .
	Date de nomination (le cas échéant) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Fonctions hospitalières (PH titulaire ou provisoire, Chef ou non, Assistant, Attaché : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Autres titres et fonctions exercées (universitaires ou non) :
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